健康保険法(第5章-2医療給付)kph3002B

★★★ kph3002B高額療養費の算定における世帯合算は、被保険者及びその被扶養者を単位として行われるものであり、夫婦がともに被保険者である場合は、原則としてその夫婦間では行われないが、夫婦がともに70歳以上の被保険者であれば、世帯合算が行われる。
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×不正解
 一部負担金等の合算は、被保険者及び被扶養者を単位として行われるものであるため、夫婦がともに被保険者である場合には、合算は行われない。
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 いずれか一方が被保険者で、一方が被扶養者である場合には世帯合算することができます。平成30年、平成24年において、ひっかけが出題されています。

法115条の2、昭和59年9月22日保険発65号・庁保険発17号

(平成21年4月30日保保発第0430001号)

健康保険における高額介護合算療養費の支給等の事務の取扱いについて

<高額介護合算療養費の支給要件の考え方>

高額介護合算療養費は、「医療保険上の世帯」を単位として、計算期間(前年8月1日から7月31日までの期間をいう。以下同じ。)の末日(以下「基準日」という。) にその世帯に属する者に関し、「費用負担者」である被保険者等が、当該計算期間に負担した「自己負担額」の合算額が、「介護合算算定基準額」に「支給基準額」を加えた額を超える場合に支給する。ただし、医療に係る自己負担額又は介護に係る自己負担額のいずれかが0円である場合は支給しない。

(1) 医療保険上の世帯

医療保険上の世帯とは、加入する制度に応じてそれぞれ次に掲げる者から構成されるものをいう。

ア 健康保険又は船員保険:被保険者及びその被扶養者

イ 共済(※):組合員(私学共済にあっては加入者。以下同じ。)及びその被扶養者

※ 国家公務員共済制度、地方公務員等共済制度及び私立学校教職員共済制度の短期給付

ウ 国民健康保険:世帯主(国民健康保険組合にあっては組合員。以下同じ。)及び当該者と同一の世帯に属する国民健康保険の被保険者

エ 後期高齢者医療:同一の世帯に属する後期高齢者医療の被保険者

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関連問題

sih2406D夫、妻ともに共働きでそれぞれ全国健康保険協会管掌の健康保険の被保険者である場合、高額介護合算療養費の適用を受ける際には、夫、妻が負担した一部負担金等を世帯合算の対象とすることができる。kph1504C夫婦がともに被保険者である場合、高額療養費の計算においては、同一世帯とはみなされないため、両者の医療費は合算の対象とはならない。○

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