労災保険法（第4章-⑤死亡に関する保険給付）rsh0703D

則第17条の2
○1　葬祭料の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した請求書を、所轄労働基準監督署長に提出しなければならない。
1　死亡した労働者の氏名及び生年月日
2　請求人の氏名、住所及び死亡した労働者との関係
3　事業の名称及び事業場の所在地
4　負傷又は発病及び死亡の年月日
5　災害の原因及び発生状況
6　平均賃金
○2　前項第4号から第6号までに掲げる事項(死亡の年月日を除く。)については、事業主の証明を受けなければならない。ただし、死亡した労働者が傷病補償年金を受けていた者であるときは、この限りでない。
○3　第1項の請求書には、労働者の死亡に関して市町村長に提出した死亡診断書、死体検案書若しくは検視調書に記載してある事項についての市町村長の証明書又はこれに代わるべき書類を添えなければならない。ただし、当該労働者の死亡について、遺族補償給付の支給の請求書が提出されているときは、この限りでない。